- Чому гастроентеролог має думати про апное сну?
Обструктивне апное сну (ОАС) — це повторні епізоди часткового або повного перекриття верхніх дихальних шляхів під час сну, які можуть супроводжуватися зниженням рівня кисню та фрагментацією сну.
Апное сну нерідко поєднується зі станами, з якими пацієнти звертаються до гастроентеролога. Особливої уваги потребує гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), зокрема нічний та рефрактерний рефлюкс.
Для попередньої оцінки ризику ОАС можна використовувати опитувальник STOP-Bang. (Посилання) Він допомагає визначити ймовірність захворювання, але не встановлює діагноз.
Для об’єктивної діагностики розладів дихання уві сні застосовують сомнографію або, у відповідних пацієнтів, домашнє дослідження сну (HSAT). Домашня сомнографія дає змогу зареєструвати основні показники дихання під час нічного сну у звичних для пацієнта умовах.
- Кому варто приділити особливу увагу?
Оцінити ризик апное сну доцільно у пацієнтів, які мають:
- ожиріння;
- високий індекс маси тіла;
- цукровий діабет 2 типу;
- гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, особливо разом із хропінням, епізодами задухи уві сні або денною сонливістю;
- MASLD (метаболічно асоційовану стеатотичну хворобу печінки) у поєднанні з метаболічним синдромом;
- погано контрольовану артеріальну гіпертензію.
ОАС часто співіснує з ГЕРХ, нічним рефлюксом, ожирінням, метаболічним синдромом та іншими метаболічними порушеннями. Наявність цих станів не підтверджує апное сну, проте може бути приводом детальніше розпитати пацієнта про якість сну та нічне дихання.
- Апное сну та рефлюксна хвороба: у чому зв’язок?
Зв’язок між ОАС та ГЕРХ є складним і не пояснюється одним механізмом.
Під час епізодів обструктивного апное сну виникають значні коливання внутрішньогрудного тиску, що може створювати умови для посилення гастроезофагеального рефлюксу. Повторні епізоди гіпоксії сприяють оксидативному стресу та можуть негативно впливати на метаболічні процеси в печінці, зокрема при стеатотичній хворобі. Активація симпатичної нервової системи на тлі ОАС також може впливати на моторику шлунково-кишкового тракту. Крім того, повторна гіпоксія та фрагментація сну пов’язані з хронічною системною запальною відповіддю, що є одним із механізмів багатосистемного впливу апное сну.
Важливу роль відіграють і спільні фактори ризику, насамперед надлишкова маса тіла та ожиріння.
Тому у пацієнта з нічними проявами ГЕРХ важливо звертати увагу не лише на симптоми рефлюксної хвороби, а й на можливі ознаки порушення дихання уві сні.
- Коли гастроентерологу варто запідозрити ОАС?
Під час прийому доцільно коротко уточнити «історію сну» пацієнта. На можливе апное сну можуть вказувати:
- регулярне гучне хропіння;
- помічені близькими паузи дихання;
- пробудження з відчуттям задухи або поперхування;
- відчуття невиспаності після нічного сну;
- надмірна денна сонливість або втома;
- ранковий головний біль;
- сухість у роті після пробудження;
- часті нічні пробудження;
- ніктурія;
- порушення уваги, пам’яті та концентрації.
Особливої уваги потребують пацієнти з рефрактерною ГЕРХ, переважно нічним рефлюксом, ожирінням, метаболічним синдромом, артеріальною гіпертензією та поєднанням гастроентерологічних симптомів із гучним хропінням чи денною сонливістю.
- Що уточнити під час збору анамнезу?
Достатньо поставити пацієнту кілька простих запитань:
- Чи хропете ви регулярно та голосно?
- Чи помічали близькі зупинки дихання під час вашого сну?
- Чи прокидаєтесь ви вночі від нестачі повітря або задухи?
- Чи відчуваєте сонливість протягом дня?
- Чи прокидаєтесь із головним болем?
- Чи є сухість у роті вранці?
Позитивні відповіді не підтверджують ОАС, але є підставою для подальшої оцінки ризику.
- Алгоритм дій гастроентеролога
- Уточнити симптоми порушення дихання уві сні.
- Провести скринінг ризику за STOP-Bang.
- Оцінити супутні фактори ризику та захворювання.
- За наявності клінічної підозри скерувати пацієнта на об’єктивне дослідження дихання під час сну.
- Рекомендувати консультацію лікаря, який займається медициною сну, а за відповідних показань — ЛОР-лікаря.
Швидкий скринінг ризику ОАС
На прийомі можна почати з трьох запитань:
- Чи є гучне регулярне хропіння?
- Чи помічав хтось паузи дихання, задуху або поперхування під час сну?
- Чи є надмірна денна сонливість або відчуття невиспаності вранці?
Якщо відповідь «так» хоча б на одне запитання, варто провести повну оцінку за STOP-Bang та визначити необхідність подальшої діагностики.
- Сомнографія при підозрі на апное сну
Опитувальники визначають ризик, але не можуть підтвердити або виключити діагноз ОАС.
Для діагностики використовують об’єктивні дослідження сну. Полісомнографія є стандартним методом діагностики ОАС. Для дорослих пацієнтів без значущих ускладнюючих захворювань, які мають підвищений ризик помірного або тяжкого ОАС, може застосовуватися домашнє дослідження на апное сну — HSAT.
Домашня сомнографія дозволяє зареєструвати показники дихання протягом ночі та оцінити наявність респіраторних подій. Результати дослідження повинні інтерпретуватися лікарем разом із симптомами, анамнезом та іншими клінічними даними.
- Чому виявлення ОАС важливе для гастроентеролога?
Якщо у пацієнта одночасно є апное сну та рефлюксна хвороба, лікування обох станів може мати значення для контролю нічних симптомів.
CPAP-терапія підтримує прохідність верхніх дихальних шляхів і є одним з основних методів лікування ОАС. Дані досліджень свідчать, що у пацієнтів з ОАС та ГЕРХ регулярне застосування CPAP може також зменшувати частоту та вираженість нічних рефлюксних проявів.
Тому стійкий нічний рефлюкс у поєднанні з хропінням, паузами дихання, задухою або денною сонливістю — привід оцінити можливість супутнього апное сну.
Коротке резюме
Пацієнт із ГЕРХ та ожирінням може одночасно мати підвищений ризик ОАС.
Нічний або рефрактерний рефлюкс у поєднанні з характерними симптомами порушення дихання потребує додаткової уваги.
STOP-Bang допомагає оцінити ризик, але не встановлює діагноз.
За клінічної підозри потрібне об’єктивне дослідження сну — полісомнографія або, для відповідних пацієнтів, домашня сомнографія.
Апное сну потребує комплексного підходу та взаємодії лікарів різних спеціальностей.
Додаток 1. Індекс маси тіла та ризик ОАС
Індекс маси тіла (ІМТ) — показник співвідношення маси тіла та зросту. Для дорослих його розраховують за формулою:
ІМТ = маса тіла (кг) / зріст² (м)
Наприклад, при зрості 1,65 м і масі тіла 55 кг:
55 / (1,65 × 1,65) = 20,2 кг/м².
Підвищений ІМТ, особливо ожиріння, є одним із важливих факторів ризику обструктивного апное сну. Водночас нормальний ІМТ не виключає ОАС.
Додаток 2. Опитувальник STOP-Bang (посилання)
STOP-Bang — скринінговий опитувальник для оцінки ризику обструктивного апное сну. Він містить вісім критеріїв. Кожна позитивна відповідь оцінюється в один бал.
S — Snoring: гучне хропіння.
T — Tired: денна втома або сонливість.
O — Observed: помічені зупинки дихання уві сні.
P — Pressure: артеріальна гіпертензія.
B — BMI: ІМТ понад 35 кг/м².
A — Age: вік понад 50 років.
N — Neck: окружність шиї понад 40 см.
G — Gender: чоловіча стать.
0–2 бали — низький ризик ОАС.
3–4 бали — проміжний ризик.
5–8 балів — високий ризик.
Результат STOP-Bang потрібно оцінювати разом із симптомами та клінічними факторами. Опитувальник не замінює сомнографію, HSAT або полісомнографію та не використовується самостійно для встановлення діагнозу.
Література
Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479–504.
NICE. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s. NG202. 2021.
Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108(5):812–821.
STOP-Bang Questionnaire: official resources.